家庭医生签约服务是深化医疗卫生体制改革、推进分级诊疗制度建设的重要举措，有利于促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，有利于促进基层首诊、急慢分治、双向转诊、上下联动就医秩序的建立，对于优化基层医疗卫生服务模式、提高居民群众医疗卫生需求可及性具有重要意义。但在实际工作中，家庭医生签约服务“叫好不叫座”，人民群众对家庭医生签约服务的获得感不强。为又快又好地推进健康x建设，发现制约当前签约服务良性运行和长效发展的关键因素，提出并落实符合x实际的解决方案，按照区政府大调研工作安排，区卫生健康局组织了“提高家庭医生签约覆盖率和服务质效的对策研究”调研活动。本次调研从4月持续到6月，调查覆盖全区所有街道社区卫生服务中心和部分服务站、村卫生室，其中现场走访了6家基层医疗卫生单位及其周边社区。调研内容包括全区家庭医生签约服务现状，家庭医生签约服务的可及性和有效性，影响家庭医生签约服务覆盖率、质量和效果的配套政策分析。调研采取问卷调查、蹲点式、体验式和现场座谈相结合的方式进行，收集提供签约服务的基层医疗卫生机构的管理人员、医务人员和辖区居民对家庭医生签约服务的看法。调研期间，开展文献检索，归纳分析国内外签约服务的成功做法和先进经验，横向对比现阶段我区的家庭医生签约服务工作模式，查找差距，借鉴经验。调研结果如下：
一、x区家庭医生签约服务实施情况
（一）政策保障方面2016年6月，国务院医改办印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，明确要求“围绕推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以维护人民群众健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。”2016年以来，x区注重顶层设计和财政保障，区政府下发了《x区人民政府办公室关于印发<x区家庭医生签约服务工作实施方案>的通知》（x政办发〔201x〕66号）从政府层面推行家庭医生签约服务工作；
明确了在基本公共卫生服务项目资金中安排8.4%的经费基础上，每年从医疗卫生现代化强区预算中安排足额专项经费保障家庭医生签约服务，三年来累计投入家庭医生签约服务专项经费450万元，建立签约履约激励机制，为重点人群提供个性化、互联网签约履约服务，畅通上下绿色就诊通道。
（二）配套建设方面一是强化技术配套，我区积极探索分级诊疗新模式，充分发挥医疗资源大区优势，引导x大学湘雅医院、省妇幼保健院、x中医药大学附二院、省脑科医院等名院名医资源下沉基层，通过建设紧密型医联体、名（中）医工作室、中医联盟和联合病房等形式，在201x年实现了基层医疗卫生机构医联体建设的全覆盖，同时，升级“1+1+1”签约服务模式，实现上级医院医生参与签约团队建设和团队服务，提升了基层签约履约能力。二是强化队伍配套，近年来我区通过招聘、定向培养、培训、返聘等“四个一批”建设，制定了区级财政补助基层医疗卫生机构“四个一批”工作的激励政策，综合推进人才队伍建设，逐步解决了基层医疗卫生人才匮乏的问题。201x年至今，全区累计招聘基层卫生技术人员90人，新增全科医生28人，注册和在培的全科医生总量达到137名，定向培养医学本科生和本土化村医7人，全区中级职称和本科学历以上人员占比达到35%。三是强化设备配套，2016年以来，区级财政累计（预算）投入800余万，启动了社区卫生服务中心设备标准化配备计划，dr、彩超、全自动生化仪、救护车、便携式家庭医生随访包成为标准配置，推进了基层医疗卫生服务机构设施设备的标准化，家庭医生签约服务硬件条件得到较大提升。
（三）服务内涵方面一是推行个性化服务。根据x省卫生和计划生育委员会等部门《关于做好家庭医生签约服务包收付费工作的指导意见》（x卫基层发〔2017〕4号）和我区《关于<进一步规范家庭医生签约服务工作>的通知》(x卫计局发〔2018〕32号)的文件要求，在提供“三项惠民措施，五项优先服务和六类免费实事”的“356”基本服务包的基础上，全区针对老年人群、糖尿病人群、高血压人群以及计划生育特殊家庭等特殊人群，制定和推广了老年人健康包、慢病管理包、康复医疗管理包等多种类型的个性化服务包。二是推进信息化建设。我区重视基层卫生信息化发展，引入了“家庭医生工作平台”，实现了门诊、公卫、家庭医生服务的深度融合。在所有社区卫生服务中心普及省基层卫生信息系统3.0及家庭医生签约app等家庭医生签约服务平台，为签约居民提供线上预约诊疗、满意度调查、健康咨询指导、慢性病随访等“互联网+签约”服务。全区15个街道建立了30个自助式数字化“健康小屋”（家庭医生工作站），并将一批数字化家庭医生签约服务工具包投放到位，建成了以社区为最小服务单元的家庭医生签约和健康检测平台，有效解决了服务群众“最后一公里”问题。截至目前，全区每万人拥有全科医生的比例达到2.2，共组建97个家庭医生签约服务团队，完成家庭医生签约16.2万人，老年人、慢性病患者、孕产妇、计生特扶家庭等重点人群签约7.4万人。三年来，《x日报》、新x、红网和《x晚报》等省内主流媒体多次报道全区家庭医生签约服务等相关工作，获得媒体高度赞誉和肯定，其中x区“深化医改惠民生”经验在2018年11月6日x日报市州版头条作宣传推介。
二、调研实施情况和结果
（一）问卷调研情况本次问卷调查抽样选择了60名基层医疗卫生机构医护人员（含管理人员）和60名辖区常住居民，了解他们对家庭医生签约服务工作的看法。
1.医护人员对签约服务认知：83.3%被调查医护人员认为施行家庭医生签约服务工作后，工作量增加明显；
50%人员认为收入未达到预期；
仅有30%人员认为现阶段本单位的签约激励措施能够很好调动自己的积极性。对于家庭医生签约服务存在的困难，76.7%人员认为居民对家庭医生签约服务工作认识不足，签约推行困难；
66.8%的被调查医护人员认为工作量大，人手不足；
48.3%人员认为目前中心的服务能力与居民群众的签约需求不匹配；
28.3%人员认为本中心家庭医生签约服务工作的激励措施不完善，干多干少一个样。
2.居民群众对签约情况反馈：51.7%被调查居民否认签约家庭医生，主要原因是对签约服务不了解或者自身没有签约需求。回答已签约家庭医生的居民中，79.3%的居民能够说出1种以上自己享受的家庭医生签约服务内容；
75.8%的居民能够说出自己签约家庭医生的姓氏；
但也有20.7%居民表示签约后没有享受过任何家庭医生服务。
3.居民群众对参与签约服务的态度：98.4%的居民持支持态度，但38.3%的居民认为家庭医生签约服务的政策宣传还不到位；
24.9%的居民认为老百姓签约形式化，服务没跟上；
13.3%的居民认为社区卫生服务中心的家庭医生服务能力不足。
4.居民群众对签约服务的实际需求：51.6%的居民期望家庭医生签约服务能够定期提供健康管理、评估和咨询；
40%的居民期望家庭医生签约服务能够提供更多人性化的个性服务包；
30%的居民期望家庭医生签约服务能够提供优先诊疗服务；
23.3%的居民期望家庭医生签约服务能够提供上门服务。
（二）蹲点式、体验式和现场座谈调研情况全区各街道社区卫生服务中心对家庭医生签约服务工作的推行较为重视，组建了相应的家庭医生团队，实行划片区服务，完善了内部管理制度和绩效考核方案，同时也反映和暴露了诸多机制、体制方面的瓶颈和问题（详见第四部分“存在问题和对策”）。
（三）比较式研究情况通过政策和文献检索，分别研究分析了国内广东、杭州地区和国外部分地区（英国）家庭医生签约服务的具体做法。广东：个性化服务包项目丰富。广东省从2016年全面推开家庭医生签约服务工作，目前已建立了较为完整的家庭医生签约服务政策体系，制定了以不同档次服务包签约服务收付费标准、临终关怀、家庭病床、家庭医生签约服务区指导标准等系列政策文件和规范管理文件，以免费包为基础，向签约居民提供健康评估、精准康复评估与转介等多层次、适宜的个性化服务。家庭医生履约激励机制健全有效。根据家庭医生团队的服务数量和质量，把有偿签约费按比例分配给家庭医生团队，收取的家庭医生签约服务包费用不纳入绩效工资总额，70%-80%用于家庭医生团队绩效分配，与签约数量、有效签约、有效履约、服务效果挂钩。杭州：家庭医生配备充足。配备了4200名家庭医生，超过了国家要求的每万人至少配备4名家庭签约医生标准，且在2020年将达到每万人5名家庭医生的目标。政策保障有针对性。落地了慢病长处方政策和降低签约居民转诊至大医院的门诊起付线政策。医生对适合开具长期处方的、病情稳定的签约慢病患者，签订知情同意书，可将开药量从原来的4周延长至最多12周。患者可以在药房取药，也可以由第三方配送到家。那些首诊在社区、通过家庭医生转诊至上级大医院的城乡居民医保患者，在就诊中降低300元的门诊起付线。重点培养全科中的亚专科。为了扩充家庭签约医生队伍，各社区卫生服务中心都在招聘全科医生，同时选出1到2位骨干培养全科中的亚专科，为患者提供高血压、糖尿病、呼吸系统等专业的诊疗服务，患者在社区就诊率显著提高。英国：国家卫生服务制度有特点：
1、全民覆盖；
2、按需提供服务；
3、国家税收付费；
4、全民免费——只要符合居民要求，看病全是免费，医院里也没有收费系统。全科医生培养使用有体系：英国全科医生培养是5+2+3模式，10年50万英镑的培养费用均由政府投入。全国有全科医生4万多名，占医生总数的40%左右。全科诊所是合伙经营的私营机构，但是几乎所有的收入都来源于国家投入。最终落实到诊所里每个全科医生的收入，约每年10万英镑，高收入水平有效地保证了全科医生岗位的吸引力。家庭医生签约服务全民普及。居民可以任意选择任何一家诊所，但实际上多数都在5至8公里左右之内签约。国家实行全科诊所强制首诊，居民就近选择一家全科诊所签约，看病必须先去诊所，居民需去大医院看专科由全科诊所进行转诊，并向相应医院出具转诊信以及病人档案。
三、存在问题及对策
（一）家庭医生签约服务配套政策不完善一是居民的家庭医生签约服务付费机制未落实到位。家庭医生签约基础服务包收费标准为每人每年40元，原则上基本公共卫生经费支付20元，医保基金应支付12元，个人自付8元。但目前医保基金按比例支付政策尚未落实，签约对象中也仅8.3%支付了个人自付部分，基本公共卫生经费仍然是家庭医生签约服务收入的最主要来源。二是药品配套政策不完善。基层医疗卫生机构的用药目录受到限制，一些慢性病患者从二、三级医院治疗后，无法在基层医机构获得相应药品，只能定期反复到大医院复诊，因此患者家庭认为签约家庭医生用处不大。三是医联体内双向转诊通道需进一步畅通。目前虽然实现了社区卫生服务中心医联体全覆盖，并都签订了双向转诊协议，但转诊后的“一增一减一免”医保政策并未落实，且仅有不到半数的社区卫生服务中心能够在上级医联体医院预留住院床位，能够拥有上级医联体医院给予的优先预约检查、检验，转诊通道不畅通不利于辖区居民看病选择社区卫生服务中心的家庭医生首诊。对策：一是建议市级统筹，将医保基金中家庭医生签约服务经费按比例支付政策落到实处，确保该项工作的可持续发展。同时，鼓励各街道社区卫生服务中心按照家庭医生签约收费付费政策，按标准向签约居民收取每人每年8元的签约服务费用，建立经济上的契约关系，约束签约履约行为。二是建议省级层面结合家庭医生签约服务和医联体建设的实际需求，进一步完善基本药物目录，满足基层用药需求。医联体内上级医院下转患者，明确了后续治疗用药方案，对国家制定分级诊疗病种或特殊病种用药和急(抢)救用药，允许基层医疗卫生机构使用上级医院药品目录。若基层医疗卫生机构在用药品目录不能满足诊治需求，可按照上级医院用药方案，在药品采购平台挂网采购。探索互联网+药事服务，以家庭医生签约服务为平台，提供便民利民的基层药事服务，以解决社区居民在基层医疗卫生机构用药品种、规格少，不愿意在基层就医的难题。三是进一步完善区域内医联体建设。通过与湘雅医院、省妇幼保健院和长沙市第一医院的战略合作，进一步促进优质资源下沉，畅通双向转诊渠道，正确上级医院向基层开放预留就诊、床位、检验等资源，提高签约服务的吸引力和实效性。
（二）服务供给能力与居民群众实际需求不匹配一是基层医疗卫生机构人手不足，全科医生培养力度有欠缺。全科医生是家庭医生团队的核心。经过多年的全科医生转岗培训、全科住院医师规范化培训以及四个一批人才招聘，全区全科医生达到137人，但仍然无法满足家庭医生的数量需求，离国家标准每万人配备4名全科医生的要求差距较大。二是街道社区卫生服务中心覆盖不到位。目前全区尚有清水塘、月湖两个街道没有设置街道社区卫生服务中心，达不到每个街道办好一所街道社区卫生服务中心的要求，这两个街道居民的家庭医生签约服务相对薄弱。对策：一是继续通过公开招聘、定向培养、培训、返聘“四个一批”建设，制定区级财政补助基层医疗卫生机构“四个一批”工作的激励政策，综合推进人才队伍建设尤其是全科医生的队伍建设，保障全科医生待遇，逐步解决基层医疗卫生人才匮乏的问题。同时，按照《社区卫生服务中心服务能力标准（2018年版）》要求，继续优化街道社区卫生服务中心中医药服务、dr、彩超、全自动生化仪、心电图机、心电监测仪、便携式出诊设备、救护车等设备的标准化配备，综合提高基层医疗卫生机构的服务供给能力。二是按照“每个街道办好1所社区卫生服务中心”的布局要求，重点推进清水塘、月湖街道社区卫生服务中心建设规划，具体可以通过社会办医和上级医院托管等方式来填补机构设置空白，确保两个街道居民享受更为便捷有效的家庭医生签约服务。
（三）家庭医生签约服务激励制度不完善一是“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的两个允许政策尚未在基层落地。尚未建立基层医疗卫生机构绩效工资水平与绩效考核结果、医疗服务收入等因素挂钩的正常增长机制。全区仅青竹湖街道社区卫生服务中心在奖励性绩效工资中增设了全科医生津贴，但未达到500元/月标准。二是全区目前出台的家庭医生签约服务的激励措施文件主要是考核家庭医生签约数量和质量，尚未就激励推广个性化家庭医生签约服务进一步细化举措，因此各街道社区卫生服务中心推出的个性化服务包品种相对不足，对居民群众而言缺少吸引力。2018年至2019年4月全区仅1838人购买了付费的个性化服务包，收入仅为3.94万元。对策：一是从区级层面落实“两个允许”政策，允许基层医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，综合考虑目标任务完成情况、绩效考核情况、人员结构、事业发展等因素，合理核定绩效工资总量；
允许在当年医疗服务收入扣除成本（不包括人员经费）并按规定提取各项基金后，主要用于增发当年奖励性绩效，增发部分纳入单位当年绩效工资总量，合理提高基层医务人员收入水平。探索建立基层医疗卫生机构绩效工资水平与绩效考核结果、医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）等因素挂钩的正常增长机制。要求基层医疗卫生机构在奖励性绩效工资中增设每人每月不少于500元的“全科医生津贴”。综合以上措施鼓励人才下沉基层、留在基层、服务基层。二是从区卫生健康局层面完善基层医疗卫生机构综合考核评价机制。考核结果与基层医疗卫生机构绩效工资总量和主要负责人、管理团队酬薪挂钩。细化家庭医生签约服务激励措施，鼓励街道社区卫生服务中心多做调研，结合群众需求和自身条件推出群众愿意购买的个性化健康服务包。对家庭医生签约服务有新举措，个性化服务包推广使用效果好的单位，在区级家庭医生工作经费拨付上给予相应倾斜，并在基本公共卫生考评上予以适当加分。
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